2025年，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，以维护医保基金安全为核心，以法治思维赋能改革发展，以法治方式规范权力运行，扎实推进依法行政，不断提升法治建设水平，为全区医疗保障事业高质量发展提供坚实的法治保障。现将2025年法治政府建设工作开展情况报告如下。

一、上一年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）推进法治建设第一责任人，规范健全法治工作新机制

区医保局将法治政府建设与业务工作深度融合，以高质量法治保障医保事业高质量发展。成立由主要负责人任组长，班子成员任副组长，各科室负责人为成员的法治建设工作领导小组，构建了“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各科室协同抓”的工作格局。全年召开专题学习6次，围绕基金安全、执法规范、服务优化等法治建设关键领域，明确重点任务、责任科室和完成时限，建立工作台账，确保法治建设任务层层压实、落地见效。

（二）法治宣传教育提质增效，全民医保法治意识显著提升

创新“线上+线下”“精准化+全覆盖”普法模式，打造法治宣传新亮点。线上依托政务公众号发布医保法治科普视频、政策解读图文；线下开展“医保法治六进”活动，结合“打击欺诈骗保维护基金安全宣传月”“12·4”国家宪法日等重要节点，组织执法人员、业务骨干深入社区、农村、企业、学校等，通过模拟执法演示、案例剖析、现场咨询等形式，发放宣传资料，解答群众疑问。针对老年人、新业态从业人员等重点群体，开展“一对一”政策解读，群众医保政策知晓率和法治意识大幅提升。

（三）行政执法规范化水平持续提升，基金监管法治效能凸显

构建“智能监控+联合执法+社会监督”三位一体监管体系，上线“医疗费用数据分析智能系统”，强化数据应用，实现对医保基金使用全流程、全要素动态监控，精准锁定违规线索。开展“百日行动”“夜间突击检查”等专项执法行动，推行“白+黑”“四不两直”监管模式，严格落实行政执法公示、全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”，全年累计排查问题57项，完成整改57项，共追回（含拒付）基金1658.48万元，实施行政处罚730.55万元，解除服务协议79家，中止协议103家，移交线索9条。

（四）依法行政制度不断完善，行政决策科学合法

严格执行重大行政决策程序规定，聘请专业律师团队全程参与行政决策、执法监督、纠纷化解等工作，广泛征求群众、专家、定点医药机构意见建议。对医保基金总控调整、支付方式改革等重大事项，组织风险评估和合法性审查，确保决策符合法律规定和群众利益，为基金平稳运行提供坚实保障。

（五）行政权力监督全面强化，服务群众质效显著提升

向人大、政协报告医保工作2次，主动接受监督检查，反馈问题全部整改落实到位。通过政府网站、政务服务大厅等公开医保政策、基金收支、定点医药机构等信息，畅通举报电话、邮箱、微信等投诉渠道，落实“高效办成一件事”改革，27项医保经办服务实现市域内“无差别受理、同标准办理”，建成604家医保工作站，打造“15分钟医保服务圈”。成功入选全市农村偏远地区重点失能人员长期护理保险服务保障工作首批试点。居民医保完成市定任务（55.25万人）的98.58%，参保率位列全市第三。“济惠保”参保人数达57583人，全市排名第二，基本医疗保险覆盖面和保障水平实现双提升。获评全省基层医保服务“市域通办”先进集体。获评全区推进政府职能转变“高效办成一件事”工作表现突出集体。荣获全省医保系统公文处理工作表现突出单位、全市医疗保障系统政务信息工作表现突出集体。

二、上一年度推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）存在的不足

一方面执法队伍专业能力有待加强。全区纳入医疗保障定点医药监管对象达1149家，而行政执法人员数量有限，且部分执法人员缺乏医学、信息技术等专业背景，在处理涉及复杂医学知识、信息化手段的违规案件时，存在调查取证难、法律适用精准度不足等问题。

另一方面普法宣传精准度仍需提升。虽然开展了多形式普法活动，但针对不同群体的个性化宣传仍不够精准，部分老年人、农村居民等群体对医保政策和法治知识的理解仍不深入，普法效果存在“最后一公里”梗阻。

（二）原因分析

一是人才培养机制不够完善。医保执法需要法律、医学、信息技术等多学科知识融合，但目前缺乏系统的复合型人才培养计划，执法人员培训多集中于法律知识，专业技能培训不足，队伍整体专业素养难以适应复杂监管需求。

二是普法工作方式方法不够灵活。对不同群体的需求调研不够充分，普法内容和形式缺乏个性化设计，线上宣传对老年人等数字化适应能力较弱群体的覆盖不足，线下宣传存在覆盖面不均、深度不够等问题。

三、下一年度推进法治政府建设的主要安排

（一）深化法治宣传教育，提升全民法治素养

一是开展精准普法行动。针对老年人、儿童、新业态从业人员等不同群体，制定个性化普法方案，通过“一对一”帮扶、方言宣讲、短视频科普等形式，重点宣传医保基金监管法律法规、医保待遇政策等内容，提高普法的针对性和实效性。

二是创新普法载体。升级医保法治宣传平台，开发普法小程序、线上答题等互动式宣传工具，利用农村大喇叭、社区公告栏等传统载体，扩大普法覆盖面，打通普法“最后一公里”。

三是强化警示教育。公开曝光典型欺诈骗保案例，组织定点医药机构、参保人员开展警示教育活动，引导全社会树立“医保基金不可欺”的法治观念，营造全民参与、共同监督的良好氛围。

（二）加强执法队伍建设，提升执法监管效能

一是充实执法力量。通过公开招考、跨部门选调等方式，组建“执法骨干+临床专家+信息技术”复合型执法队伍，优化执法人员专业结构，缓解监管力量不足问题。

二是强化专业培训。制定系统的执法培训计划，邀请法律专家、医学专家、信息技术骨干开展专题培训，定期组织执法人员参加业务轮训和案例分析会，重点提升对新型违规行为的调查取证、法律适用能力，全年开展培训不少于8次。

三是完善协作机制。加强与其他地区医保部门的执法交流与合作，学习借鉴先进执法经验，建立跨区域执法协作机制。深化与公安、卫健、市场监管等部门的联合执法，健全信息共享、案件移送、成果互认机制，形成监管合力。

（三）升级智能监管体系，筑牢基金安全防线

一是优化监管技术。升级医保基金智能监管系统，大数据关联分析等功能，完善监管模块，提高对隐蔽化、专业化违规行为的识别精准度和预警效率。

二是健全监管制度。针对互联网医疗、异地结算等重点领域，制定专项监管办法，明确监管标准、执法流程和法律责任，填补监管制度空白。

三是强化社会监督。完善医保基金社会监督员制度，扩大监督员队伍规模，提升监督员专业素养，健全举报奖励机制，鼓励群众参与基金监管，构建全社会共同守护基金安全的法治环境。

下一步，区医保局将持续以习近平法治思想为根本遵循，全面贯彻落实上级关于法治政府建设的各项决策部署，始终坚守以人民为中心的发展思想和为人民服务的根本宗旨，持续强化服务意识、创新治理模式、提升履职能力。以更健全的制度体系筑牢法治根基，更精准的执法监管守护基金安全，更优质的政务服务增进民生福祉，更高效的普法宣传凝聚共治合力，推动医保法治建设与业务工作深度融合、同频共振，不断提升群众的获得感、幸福感、安全感，为全区医疗保障事业高质量发展、守护人民群众 “救命钱” 筑牢更加坚实有力的法治屏障。