济宁市任城区医疗保险管理服务中心关于开展“双随机”抽查规范事中事后监管工作实施方案

发布日期:2018-01-09 浏览次数: 信息来源:区医保管理服务中心 字体:[ ]

济任医管发〔20169

 

济宁市任城区医疗保险管理服务中心关于开展双随机抽查规范事中事后监管工作实施方案

 

为创新政府管理方式,规范医疗保险监督管理行为,营造基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下简称:医疗保险定点单位)公平竞争发展环境,按照《国务院关于印发2015年推进简政放权放管结合转变政府职能工作方案的通知》(国发〔201529号)、《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》(国办发〔201558号)和济宁市任城区机关编制办公室《关于推广随机抽查规范事中事后监管有关事项的通知》等文件要求,结合我区医疗保险定点单位监督管理服务工作实际,制定本方案。

一、指导思想和基本原则

指导思想:认真贯彻落实党的十八大和十八届历中全会精神,按照国务院和省、市、区政府简政放权、放管结合有关文件要求,大力推广随机抽取检查对象、随机选派检查人员双随机抽查机制,严格限制部门自由裁量权,规范监管行为,创新管理方式,强化医疗保险定点单位自律和社会监督,着力解决群众反映强烈的突出问题,提高医疗保险管理服务部门监管效能,激发医疗保险定点单位自律、自强活力。

基本原则:自觉把纪律和规矩挺在前面。坚持依法监管,依法推进事中事后监管的规范化,落实监管责任,推进双随机抽查制度化、规范化,凡法律法规、规章制度没有规定的,一律不得擅自开展检查;坚持公正高效,切实做到严格规范、公正文明监督管理,提升监管效能,减轻医疗保险定点单位负担,优化医保事业发展环境;坚持公开透明,实行阳光医管,公开随机抽查事项、程序和结果,保障医疗保险定点单位权利平等、机会平等、规则平等;坚持协同推进,依托济宁市社会保险经办管理服务系统,形成统一的医疗保险监管信息平台,积极探索跨部门、跨行业联合稽查、随机抽查。

二、方法步骤

201641日起,医管中心实行双随机抽查模式,并不断提高随机抽查在医疗保险定点单位检查工作中的比重,使之逐步成为日常监管的主要方式。

(一)建立健全两库一单

1、建立定点医疗机构名录库(附件2)、定点零售药店名录库(附件3)。根据医保定点医疗机构相关政策、制度及服务协议签订情况,建立定点单位名录库;按照准入退出机制随时更新名录库信息。

2、建立检查人员名录库(附件4)。建立集医管中心医疗技术专业人员、稽查工作业务骨干及执行医保政策较好定点单位医保专家、医师为一体的检查人员名录库。

3、建立双随机抽查事项清单(附件5)。依照医疗保险相关法律、法规、规章、制度的规定,结合日常监督管理需要,制定双随机抽查事项清单,明确抽查依据、抽查主体、抽查内容和抽查方式等,并及时向社会公布。

4、实行动态管理。对医疗保险定点单位名录库、执法检查人员名录库及“双随机”抽查事项清单实行动态管理,及时录入、更新相关信息,确保监管对象齐全、监管人员合格、监管事项合法。

(二)规范监督管理流程

1、开展联合监管稽查。整合医管中心各科室监管事项,防止现场监管稽查过多、管理扰民,合法合理地确定监管稽查事项,对同一定点单位要一次性完成,协调组织相关部门开展联合抽查。要按照双随机要求,制定并实施联合抽查计划,对同一定点单位的多个监管稽查事项,原则上应一次性完成,提高监管稽查效能。

2、合理确定抽查比例和频次。根据任城区医疗保险、医疗技术发展及居民经济收入实际情况,合理确定随机抽查比例和频次,确保必要的抽查覆盖面和工作力度。对市级部门已部署抽查计划的,任城区不再安排抽查;对已抽查过的定点单位,不再列入当年度抽查名单;对投诉举报多、列入医保违规异常名录或有套保、骗保等严重违法违规记录等情况的,以及涉及医疗保险资金使用安全的定点单位,要加大随机抽查比例和频次;医疗保险相关法律、法规、规章、制度对监督检查有明确规定的,国务院及国家各部委、省、市、区政府对监督检查有专门要求的,从其规定;对涉嫌违法被投诉举报行为的检查,要依法进行。

3、合理选择检查方式。抽查可以采用现场实地检查、书面检查和网络监测等方式,注重运用社会保险经办服务平台大数据等信息化手段。抽查中可委托或抽调执行医保政策较好的定点医疗机构医保专家、医师等专业人才开展相关工作,依法利用其他政府部门作出的检查、核查结果或专业机构作出的专业结论。

4、如实记录检查情况。依法对被抽查定点单位实施检查,要如实填写检查记录表,做到全程记录,并逐步推广运用电子化手段,例如音频、影像、视频等技术手段,实现责任可追溯。

5、依法处理违法违规行为。对抽查发现的违法违规行为,要依法依规处理,形成有效震慑,增强定点单位守法的自觉性。

6、及时公示抽查及处理结果。随机抽出的检查人员要对抽查结果的合法性、准确性和及时性负责,将抽查情况及查处结果录入在被抽查定点单位的公示信息中,向社会公示,接受社会监督,实行责任倒查。对抽查结果正常的定点单位,自抽查结束之日起20个工作日内向社会公示;对抽查有问题的定点单位,区分情况依法做出处理并向社会公示;对检查中发现的不属于本部门职责范围的违法违规行为,要将案件线索移送相应监管部门依法处理;涉嫌犯罪的,移送公安司法机关处理。定点单位拒绝接受抽查或在接受抽查中隐瞒真实情况、弄虚作假的,由相应监管部门依法处理,并记录在定点单位公示信息中,向社会公示;鉴于任城区所处地理位置,区属医疗保险定点单位与市社保局定点单位有较大交叉情况,同属市区两级定点单位的,可经两级协商开展市区两级联合稽查,原则上市区两级稽查定点单位不重复。市区两级联合稽查违法违规情况互通互用、资源共享,作为定点单位量化打分依据,但处理违法违规行为及抽查情况、查处结果的公示由主查部门做出。

(三)建立健全配套工作机制

1、形成统一市场监管信息平台。加快区级部门之间、医疗保险经办管理部门上下级之间监管信息的互联互通,依托联合检查工作、联席会议机制,整合形成统一的医保、物价、卫生、卫生监督监管信息平台。

2、健全双随机抽查与社会信用体系衔接机制。建立健全定点单位诚信档案、失信惩戒机制、红黄牌警告机制和黑名单制度,将随机抽查结果纳入定点单位的社会信用记录,在年初总额预付、年终决算、定额控制、授予荣誉称号等方面予以限制或禁止,形成高压态势,让违规定点单位一处违规、处处受限。

3双随机抽查工作流程。结合既往医疗保险监督管理经验,科学合理制定如下可实施的双随机抽查工作流程。根据工作需要确定抽查计划确定监管稽查小组成员人数准备检查人员名录库、定点单位名录库—④现场随机抽取检查人员—⑤检查人员分组—⑥上交检查人员通讯工具—⑦即时随机抽取被检查定点单位—⑧实施医疗保险定点单位现场监管稽查—⑨上交检查记录—⑩整理、公示。

三、工作要求

(一)加强组织领导。成立医管中心双随机抽查领导小组,主任陈振冉任组长,副主任任副组长,各科室科长任成员。领导小组设办公室,办公室设在医疗稽查科,由田陆军同志兼任办公室主任。(附件1)加强随机抽查监管工作的统筹协调,建立健全相应工作机制,充实并合理调配一线执法检查力量,加强跨部门协调配合,不断提高检查水平,切实把双随机抽查制度落到实处。

(二)严格落实责任。要进一步增强责任意识,大力推广双随机抽查,公平、有效、透明地进行事中事后监管,切实履行法定监管职责。

(三)严格抽查纪律。工作人员对被抽取的定点单位实施检查时,不得妨碍定点单位正常的工作(或市场经营)活动,不得索取或收受被抽查定点单位的财物,不得谋取其他利益。对抽查监管工作中失职渎职和违纪的,要依法依纪严肃处理。

(四)加强宣传培训。双随机抽查是事中事后监管方式的探索和创新,要结合《实施意见》及本方案的工作要求,积极与济宁市社会保险事业局及区级职能部门沟通,加大宣传力度,加强医疗保险监督检查人员培训,转变管理服务理念,探索完善双随机抽查监管办法,不断提高医保监督监管能力。

(五)做好信息反馈。积极推广实施医疗保险双随机抽查制度,在实践中总结经验,取长避短。要加强统筹协调,抓好督促落实,总结交流经验,务求推广实施医疗保险双随机抽查工作取得实效,把简政放权、加强事中事后监管改革向纵深推进。

附件:1.双随机抽查领导小组

2.双随机抽查定点医疗机构名录库

      3.双随机抽查定点零售药店名录库

      4.双随机抽查检查人员名录库

      5.双随机抽查事项清单

      6.实施细则(试行)

 

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

                             2016426

附件1

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

双随机抽查领导小组

 

组长:陈振冉  区医管中心主任

副组长:刘红霞  区医管中心副主任

        程  卉  区医管中心副主任

        魏  然  区医管中心副主任

成员:廖  园  区医管中心办公室主任

        杨风雷  区医管中心综合科科长

        李  沁  区医管中心基金财务科科长

        周  凯  区医管中心统计信息科科长

        田陆军  区医管中心基金征缴科科长

        毛新昌  区医管中心职工医疗保险科科长

        李  锋  区医管中心居民医疗保险科科长

        杨亚鹏  区医管中心医疗稽查科科长

        刘玉英  区医管中心工伤生育保险科科长

领导小组下设办公室,办公室设在医疗稽查科,田陆军同志兼任办公室主任,专职负责查前准备、协调联系、统筹指挥、后勤保密等具体工作。医疗稽查科负责相关抽查资料的整理、公示及存档工作。


 

附件2

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

双随机抽查定点医疗机构名录库

随机抽查事项名称


序号

定点医疗机构

地址

备注

1

济宁市第一人民医院

济宁市健康路6


2

济宁医学院附属医院

济宁市古槐路79


3

济宁市中医院

济宁市环城北路3


4

济宁市精神病防治院

济宁市北岱庄


5

济宁市传染病医院

济宁市北郊九米堌堆


6

济宁市妇女儿童医院

济宁市供销路


7

济宁市第二人民医院

济宁市红星东路


8

济宁市任城区中医院

王母阁南路127号


9

兖矿集团有限公司第三医院

济宁市任城区接庄镇济东新村


10

济宁市皮肤病防治院

光河西路(梦圆小区对过)


11

济宁口腔医院

共青团中路


12

济宁市任城区第一妇幼保健院

济宁市任城区建设中路


13

济宁市任城区第一人民医院

济宁市任城区南北街44


14

济宁市任城区第二人民医院

唐口街道驻地


15

山东省医学科学院第三附属医院

济宁市太白中路11


16

济宁肿瘤医院

济宁市市中区建设北路99


17

济宁市任城区妇幼保健院

建设北路(任城卫校院内)


18

济宁市任城区安居医院

安居街道驻地


19

济宁市任城区喻屯医院

喻屯街道驻地


20

济宁市任城区二十里铺街道卫生院

任城区二十里铺镇政府驻地


21

济宁市任城区李营街道卫生院

李营街道驻地


22

济宁市任城区长沟

长沟街道驻地


23

济宁市任城区南张街道卫生院

南张街道驻地


24

济宁市北湖卫生院

许庄办事处驻地


25

济宁市直机关医院

红星中路(市政府对过)


26

济宁交通医院

济宁市汽车南站车站东路30号


27

济宁义学颈肩腰腿痛医院

济宁市世纪广场东邻


28

济宁民生医院

济宁市东五里营路1


29

济宁骨伤医院

济宁市任城路28


30

济宁友谊医院

济宁市王母阁路72


31

济宁红十字会复明医院

济宁古槐路136


32

济宁同仁眼科医院

济宁市任城区柳行路博古园综合楼


33

济宁京华眼科医院

济宁市任城区金宇路气象局西临


34

济宁东方中西医结合医院

济宁市王母阁路117


35

山推医院

红星东路


36

济宁老年人保健医院

科苑路中段


37

山东济宁电力医院

济宁市中区解放路5


38

济宁樱花医院

太白东路


39

济宁鲁塑医院

车站东路


40

济宁丽人妇科医院

济安桥路与光河路十字路口西南


41

济宁老年血管病医院

济宁市金宇西路11号


42

济宁市公路运输总公司博爱医院

土门子街


43

济宁脉管炎医院

琵琶山北路27号


44

济宁同济医院

济宁市红星西路与新华路交汇处


45

济宁瑞康医院

济宁市金宇西路47号


46

济宁烧伤整形医院

金宇路(刘堤头转盘路北)


47

济宁任城恒康医院

共青团北路(自来水公司门口)


48

济宁众和医院

济宁市环城西路17


49

济宁红房子医院

汽车北站对面


50

济宁协和医院

太白东路(银座商城对过)


51

济宁鲁抗医院

济宁市太白西路173


 

附件3

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

双随机抽查定点零售药店名录库

随机抽查事项名称



序号

定点零售药店

地址

备注





1

济宁广联医药连锁有限公司敬民药店

任城路(骨伤医院北侧)




2

济宁广联医药连锁有限公司汇元药店

红星东路101




3

济宁广联医药连锁有限公司广玉堂药店

吴泰闸路(赛宝量贩一楼)




4

济宁广联医药连锁有限公司汇全药店

建设中路(中区劳动局一楼)




5

济宁广联医药连锁有限公司益仁堂药店

古槐路(房产交易中心一楼)




6

济宁广联医药连锁有限公司永安堂药店

运河路109




7

济宁广联医药连锁有限公司东汇药店

太白东路5(海尔大厦北拐角处)




8

济宁广联医药连锁有限公司医学院药店

太白西路(草桥口批发市场南出口处)




9

济宁广联医药连锁有限公司诚联药店

建设北路(汽车北站斜对过)




10

济宁广联医药连锁有限公司汇丰堂药店

健康路人民医院正对过




11

济宁广联医药连锁有限公司联新药店

任城路15中对过




12

济宁广联医药连锁有限公司诚德药店

古槐路(附院南50)




13

济宁广联医药连锁有限公司国民药店

唐口镇中段




14

济宁广联医药连锁有限公司学院药店

太白西路(草桥口批发市场南出口处)



15

济宁广联医药连锁有限公司国医药店

龙行路(义乌小商品城西侧)



16

济宁广联医药连锁有限公司运河药店

车站西路(运河派出所一楼)



17

济宁广联医药连锁有限公司玉联药店

喻屯镇驻地



18

济宁广联医药连锁有限公司鑫康药店

太白中路83



19

济宁广联医药连锁有限公司金座药店

洸河路与科苑路拐角处



20

济宁广联医药连锁有限公司秦庄药店

光河路135



21

济宁广联医药连锁有限公司经纬药店

共青团路54



22

济宁广联医药连锁有限公司银座药店

中亿新苑小区商业二区东数



23

济宁广联医药连锁有限公司福润药店

喻屯镇西邵村所在地



24

济宁广联医药连锁有限公司冠生堂药店

市中区安居镇八里庙大桥东路北



25

济宁广联医药连锁有限公司新联药店

常青路都市花园大门东侧



26

济宁广联医药连锁有限公司三和堂药店

环城西路(济宁卫校南100)



27

济宁广联医药连锁有限公司广联药店

古槐路南首路东



28

济宁广联医药连锁有限公司广泰药店

太白西路



29

济宁广联医药连锁有限公司金源药店

济宁市光河路38号琵琶山以东



30

济宁广联医药连锁有限公司金桥药店

杨柳国际新城爱客多超市内



31

济宁广联医药连锁有限公司广河药店

洸河路(洸河花园小区西侧)



32

济宁广联医药连锁有限公司贵和药店

吴泰闸路(新世纪花园小区东侧)



33

济宁广联医药连锁有限公司联营药店

济邹路(三里营北侧)



34

济宁广联医药连锁有限公司玉林药店

洸河路(育才中学西侧)



35

济宁广联医药连锁有限公司济安药店

济安桥路(济阳大街营业房)