济宁市任城区医疗保险管理服务中心关于开展“双随机”抽查规范事中事后监管工作实施方案

济宁市任城区医疗保险管理服务中心关于开展“双随机”抽查规范事中事后监管工作实施方案

发布日期:2018-01-09 浏览次数: 信息来源:区医保管理服务中心 字体:[ ]

济任医管发〔20169

 

济宁市任城区医疗保险管理服务中心关于开展双随机抽查规范事中事后监管工作实施方案

 

为创新政府管理方式,规范医疗保险监督管理行为,营造基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下简称:医疗保险定点单位)公平竞争发展环境,按照《国务院关于印发2015年推进简政放权放管结合转变政府职能工作方案的通知》(国发〔201529号)、《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》(国办发〔201558号)和济宁市任城区机关编制办公室《关于推广随机抽查规范事中事后监管有关事项的通知》等文件要求,结合我区医疗保险定点单位监督管理服务工作实际,制定本方案。

一、指导思想和基本原则

指导思想:认真贯彻落实党的十八大和十八届历中全会精神,按照国务院和省、市、区政府简政放权、放管结合有关文件要求,大力推广随机抽取检查对象、随机选派检查人员双随机抽查机制,严格限制部门自由裁量权,规范监管行为,创新管理方式,强化医疗保险定点单位自律和社会监督,着力解决群众反映强烈的突出问题,提高医疗保险管理服务部门监管效能,激发医疗保险定点单位自律、自强活力。

基本原则:自觉把纪律和规矩挺在前面。坚持依法监管,依法推进事中事后监管的规范化,落实监管责任,推进双随机抽查制度化、规范化,凡法律法规、规章制度没有规定的,一律不得擅自开展检查;坚持公正高效,切实做到严格规范、公正文明监督管理,提升监管效能,减轻医疗保险定点单位负担,优化医保事业发展环境;坚持公开透明,实行阳光医管,公开随机抽查事项、程序和结果,保障医疗保险定点单位权利平等、机会平等、规则平等;坚持协同推进,依托济宁市社会保险经办管理服务系统,形成统一的医疗保险监管信息平台,积极探索跨部门、跨行业联合稽查、随机抽查。

二、方法步骤

201641日起,医管中心实行双随机抽查模式,并不断提高随机抽查在医疗保险定点单位检查工作中的比重,使之逐步成为日常监管的主要方式。

(一)建立健全两库一单

1、建立定点医疗机构名录库(附件2)、定点零售药店名录库(附件3)。根据医保定点医疗机构相关政策、制度及服务协议签订情况,建立定点单位名录库;按照准入退出机制随时更新名录库信息。

2、建立检查人员名录库(附件4)。建立集医管中心医疗技术专业人员、稽查工作业务骨干及执行医保政策较好定点单位医保专家、医师为一体的检查人员名录库。

3、建立双随机抽查事项清单(附件5)。依照医疗保险相关法律、法规、规章、制度的规定,结合日常监督管理需要,制定双随机抽查事项清单,明确抽查依据、抽查主体、抽查内容和抽查方式等,并及时向社会公布。

4、实行动态管理。对医疗保险定点单位名录库、执法检查人员名录库及“双随机”抽查事项清单实行动态管理,及时录入、更新相关信息,确保监管对象齐全、监管人员合格、监管事项合法。

(二)规范监督管理流程

1、开展联合监管稽查。整合医管中心各科室监管事项,防止现场监管稽查过多、管理扰民,合法合理地确定监管稽查事项,对同一定点单位要一次性完成,协调组织相关部门开展联合抽查。要按照双随机要求,制定并实施联合抽查计划,对同一定点单位的多个监管稽查事项,原则上应一次性完成,提高监管稽查效能。

2、合理确定抽查比例和频次。根据任城区医疗保险、医疗技术发展及居民经济收入实际情况,合理确定随机抽查比例和频次,确保必要的抽查覆盖面和工作力度。对市级部门已部署抽查计划的,任城区不再安排抽查;对已抽查过的定点单位,不再列入当年度抽查名单;对投诉举报多、列入医保违规异常名录或有套保、骗保等严重违法违规记录等情况的,以及涉及医疗保险资金使用安全的定点单位,要加大随机抽查比例和频次;医疗保险相关法律、法规、规章、制度对监督检查有明确规定的,国务院及国家各部委、省、市、区政府对监督检查有专门要求的,从其规定;对涉嫌违法被投诉举报行为的检查,要依法进行。

3、合理选择检查方式。抽查可以采用现场实地检查、书面检查和网络监测等方式,注重运用社会保险经办服务平台大数据等信息化手段。抽查中可委托或抽调执行医保政策较好的定点医疗机构医保专家、医师等专业人才开展相关工作,依法利用其他政府部门作出的检查、核查结果或专业机构作出的专业结论。

4、如实记录检查情况。依法对被抽查定点单位实施检查,要如实填写检查记录表,做到全程记录,并逐步推广运用电子化手段,例如音频、影像、视频等技术手段,实现责任可追溯。

5、依法处理违法违规行为。对抽查发现的违法违规行为,要依法依规处理,形成有效震慑,增强定点单位守法的自觉性。

6、及时公示抽查及处理结果。随机抽出的检查人员要对抽查结果的合法性、准确性和及时性负责,将抽查情况及查处结果录入在被抽查定点单位的公示信息中,向社会公示,接受社会监督,实行责任倒查。对抽查结果正常的定点单位,自抽查结束之日起20个工作日内向社会公示;对抽查有问题的定点单位,区分情况依法做出处理并向社会公示;对检查中发现的不属于本部门职责范围的违法违规行为,要将案件线索移送相应监管部门依法处理;涉嫌犯罪的,移送公安司法机关处理。定点单位拒绝接受抽查或在接受抽查中隐瞒真实情况、弄虚作假的,由相应监管部门依法处理,并记录在定点单位公示信息中,向社会公示;鉴于任城区所处地理位置,区属医疗保险定点单位与市社保局定点单位有较大交叉情况,同属市区两级定点单位的,可经两级协商开展市区两级联合稽查,原则上市区两级稽查定点单位不重复。市区两级联合稽查违法违规情况互通互用、资源共享,作为定点单位量化打分依据,但处理违法违规行为及抽查情况、查处结果的公示由主查部门做出。

(三)建立健全配套工作机制

1、形成统一市场监管信息平台。加快区级部门之间、医疗保险经办管理部门上下级之间监管信息的互联互通,依托联合检查工作、联席会议机制,整合形成统一的医保、物价、卫生、卫生监督监管信息平台。

2、健全双随机抽查与社会信用体系衔接机制。建立健全定点单位诚信档案、失信惩戒机制、红黄牌警告机制和黑名单制度,将随机抽查结果纳入定点单位的社会信用记录,在年初总额预付、年终决算、定额控制、授予荣誉称号等方面予以限制或禁止,形成高压态势,让违规定点单位一处违规、处处受限。

3双随机抽查工作流程。结合既往医疗保险监督管理经验,科学合理制定如下可实施的双随机抽查工作流程。根据工作需要确定抽查计划确定监管稽查小组成员人数准备检查人员名录库、定点单位名录库—④现场随机抽取检查人员—⑤检查人员分组—⑥上交检查人员通讯工具—⑦即时随机抽取被检查定点单位—⑧实施医疗保险定点单位现场监管稽查—⑨上交检查记录—⑩整理、公示。

三、工作要求

(一)加强组织领导。成立医管中心双随机抽查领导小组,主任陈振冉任组长,副主任任副组长,各科室科长任成员。领导小组设办公室,办公室设在医疗稽查科,由田陆军同志兼任办公室主任。(附件1)加强随机抽查监管工作的统筹协调,建立健全相应工作机制,充实并合理调配一线执法检查力量,加强跨部门协调配合,不断提高检查水平,切实把双随机抽查制度落到实处。

(二)严格落实责任。要进一步增强责任意识,大力推广双随机抽查,公平、有效、透明地进行事中事后监管,切实履行法定监管职责。

(三)严格抽查纪律。工作人员对被抽取的定点单位实施检查时,不得妨碍定点单位正常的工作(或市场经营)活动,不得索取或收受被抽查定点单位的财物,不得谋取其他利益。对抽查监管工作中失职渎职和违纪的,要依法依纪严肃处理。

(四)加强宣传培训。双随机抽查是事中事后监管方式的探索和创新,要结合《实施意见》及本方案的工作要求,积极与济宁市社会保险事业局及区级职能部门沟通,加大宣传力度,加强医疗保险监督检查人员培训,转变管理服务理念,探索完善双随机抽查监管办法,不断提高医保监督监管能力。

(五)做好信息反馈。积极推广实施医疗保险双随机抽查制度,在实践中总结经验,取长避短。要加强统筹协调,抓好督促落实,总结交流经验,务求推广实施医疗保险双随机抽查工作取得实效,把简政放权、加强事中事后监管改革向纵深推进。

附件:1.双随机抽查领导小组

2.双随机抽查定点医疗机构名录库

      3.双随机抽查定点零售药店名录库

      4.双随机抽查检查人员名录库

      5.双随机抽查事项清单

      6.实施细则(试行)

 

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

                             2016426

附件1

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

双随机抽查领导小组

 

组长:陈振冉  区医管中心主任

副组长:刘红霞  区医管中心副主任

        程  卉  区医管中心副主任

        魏  然  区医管中心副主任

成员:廖  园  区医管中心办公室主任

        杨风雷  区医管中心综合科科长

        李  沁  区医管中心基金财务科科长

        周  凯  区医管中心统计信息科科长

        田陆军  区医管中心基金征缴科科长

        毛新昌  区医管中心职工医疗保险科科长

        李  锋  区医管中心居民医疗保险科科长

        杨亚鹏  区医管中心医疗稽查科科长

        刘玉英  区医管中心工伤生育保险科科长

领导小组下设办公室,办公室设在医疗稽查科,田陆军同志兼任办公室主任,专职负责查前准备、协调联系、统筹指挥、后勤保密等具体工作。医疗稽查科负责相关抽查资料的整理、公示及存档工作。


 

附件2

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

双随机抽查定点医疗机构名录库

随机抽查事项名称


序号

定点医疗机构

地址

备注

1

济宁市第一人民医院

济宁市健康路6


2

济宁医学院附属医院

济宁市古槐路79


3

济宁市中医院

济宁市环城北路3


4

济宁市精神病防治院

济宁市北岱庄


5

济宁市传染病医院

济宁市北郊九米堌堆


6

济宁市妇女儿童医院

济宁市供销路


7

济宁市第二人民医院

济宁市红星东路


8

济宁市任城区中医院

王母阁南路127号


9

兖矿集团有限公司第三医院

济宁市任城区接庄镇济东新村


10

济宁市皮肤病防治院

光河西路(梦圆小区对过)


11

济宁口腔医院

共青团中路


12

济宁市任城区第一妇幼保健院

济宁市任城区建设中路


13

济宁市任城区第一人民医院

济宁市任城区南北街44


14

济宁市任城区第二人民医院

唐口街道驻地


15

山东省医学科学院第三附属医院

济宁市太白中路11


16

济宁肿瘤医院

济宁市市中区建设北路99


17

济宁市任城区妇幼保健院

建设北路(任城卫校院内)


18

济宁市任城区安居医院

安居街道驻地


19

济宁市任城区喻屯医院

喻屯街道驻地


20

济宁市任城区二十里铺街道卫生院

任城区二十里铺镇政府驻地


21

济宁市任城区李营街道卫生院

李营街道驻地


22

济宁市任城区长沟

长沟街道驻地


23

济宁市任城区南张街道卫生院

南张街道驻地


24

济宁市北湖卫生院

许庄办事处驻地


25

济宁市直机关医院

红星中路(市政府对过)


26

济宁交通医院

济宁市汽车南站车站东路30号


27

济宁义学颈肩腰腿痛医院

济宁市世纪广场东邻


28

济宁民生医院

济宁市东五里营路1


29

济宁骨伤医院

济宁市任城路28


30

济宁友谊医院

济宁市王母阁路72


31

济宁红十字会复明医院

济宁古槐路136


32

济宁同仁眼科医院

济宁市任城区柳行路博古园综合楼


33

济宁京华眼科医院

济宁市任城区金宇路气象局西临


34

济宁东方中西医结合医院

济宁市王母阁路117


35

山推医院

红星东路


36

济宁老年人保健医院

科苑路中段


37

山东济宁电力医院

济宁市中区解放路5


38

济宁樱花医院

太白东路


39

济宁鲁塑医院

车站东路


40

济宁丽人妇科医院

济安桥路与光河路十字路口西南


41

济宁老年血管病医院

济宁市金宇西路11号


42

济宁市公路运输总公司博爱医院

土门子街


43

济宁脉管炎医院

琵琶山北路27号


44

济宁同济医院

济宁市红星西路与新华路交汇处


45

济宁瑞康医院

济宁市金宇西路47号


46

济宁烧伤整形医院

金宇路(刘堤头转盘路北)


47

济宁任城恒康医院

共青团北路(自来水公司门口)


48

济宁众和医院

济宁市环城西路17


49

济宁红房子医院

汽车北站对面


50

济宁协和医院

太白东路(银座商城对过)


51

济宁鲁抗医院

济宁市太白西路173


 

附件3

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

双随机抽查定点零售药店名录库

随机抽查事项名称



序号

定点零售药店

地址

备注





1

济宁广联医药连锁有限公司敬民药店

任城路(骨伤医院北侧)




2

济宁广联医药连锁有限公司汇元药店

红星东路101




3

济宁广联医药连锁有限公司广玉堂药店

吴泰闸路(赛宝量贩一楼)




4

济宁广联医药连锁有限公司汇全药店

建设中路(中区劳动局一楼)




5

济宁广联医药连锁有限公司益仁堂药店

古槐路(房产交易中心一楼)




6

济宁广联医药连锁有限公司永安堂药店

运河路109




7

济宁广联医药连锁有限公司东汇药店

太白东路5(海尔大厦北拐角处)




8

济宁广联医药连锁有限公司医学院药店

太白西路(草桥口批发市场南出口处)




9

济宁广联医药连锁有限公司诚联药店

建设北路(汽车北站斜对过)




10

济宁广联医药连锁有限公司汇丰堂药店

健康路人民医院正对过




11

济宁广联医药连锁有限公司联新药店

任城路15中对过




12

济宁广联医药连锁有限公司诚德药店

古槐路(附院南50)




13

济宁广联医药连锁有限公司国民药店

唐口镇中段




14

济宁广联医药连锁有限公司学院药店

太白西路(草桥口批发市场南出口处)



15

济宁广联医药连锁有限公司国医药店

龙行路(义乌小商品城西侧)



16

济宁广联医药连锁有限公司运河药店

车站西路(运河派出所一楼)



17

济宁广联医药连锁有限公司玉联药店

喻屯镇驻地



18

济宁广联医药连锁有限公司鑫康药店

太白中路83



19

济宁广联医药连锁有限公司金座药店

洸河路与科苑路拐角处



20

济宁广联医药连锁有限公司秦庄药店

光河路135



21

济宁广联医药连锁有限公司经纬药店

共青团路54



22

济宁广联医药连锁有限公司银座药店

中亿新苑小区商业二区东数



23

济宁广联医药连锁有限公司福润药店

喻屯镇西邵村所在地



24

济宁广联医药连锁有限公司冠生堂药店

市中区安居镇八里庙大桥东路北



25

济宁广联医药连锁有限公司新联药店

常青路都市花园大门东侧



26

济宁广联医药连锁有限公司三和堂药店

环城西路(济宁卫校南100)



27

济宁广联医药连锁有限公司广联药店

古槐路南首路东



28

济宁广联医药连锁有限公司广泰药店

太白西路



29

济宁广联医药连锁有限公司金源药店

济宁市光河路38号琵琶山以东



30

济宁广联医药连锁有限公司金桥药店

杨柳国际新城爱客多超市内



31

济宁广联医药连锁有限公司广河药店

洸河路(洸河花园小区西侧)



32

济宁广联医药连锁有限公司贵和药店

吴泰闸路(新世纪花园小区东侧)



33

济宁广联医药连锁有限公司联营药店

济邹路(三里营北侧)



34

济宁广联医药连锁有限公司玉林药店

洸河路(育才中学西侧)



35

济宁广联医药连锁有限公司济安药店

济安桥路(济阳大街营业房)



36

济宁广联医药连锁有限公司银联药店

洸河路汇源大厦一楼



37

济宁广联医药连锁有限公司联城药店

太白西路电业局门口是心非



38

济宁广联医药连锁有限公司联德药店

建设南路公路局大门南侧



39

济宁广联医药连锁有限公司赛宝药店

吴太闸路赛宝量贩商场斜对过



40

济宁广联医药连锁有限公司汇仁药店

秦庄路5



41

济宁广联医药连锁有限公司新元药店

王母阁路(任城党校南500)



42

济宁广联医药连锁有限公司广发药店

红星西路警察训练基地大门东侧



43

济宁广联医药连锁有限公司广电药店

济安桥路龙泽苑小区1号楼



44

济宁广联医药连锁有限公司鲁兴药店

太白东路路北



45

济宁广联医药连锁有限公司阜桥药店

运河路秀水城东门斜对过



46

济宁广联医药连锁有限公司联行药店

柳行路博古园小区4号综合楼



47

济宁广联医药连锁有限公司联通药店

太白中路29



48

济宁广联医药连锁有限公司玉春堂药店

红星西路(金城农贸市场西50)



49

济宁广联医药连锁有限公司利康药店

红星中路(声远舞台北)



50

济宁广联医药连锁有限公司联升药店

建设北路亿位对面



51

济宁广联医药连锁有限公司民生药店

红星东路金梭小区



52

济宁广联医药连锁有限公司康华药店

老洋桥运河派出所一楼门面房



53

济宁广联医药连锁有限公司仙营店

仙营绿地西侧



54

济宁广联医药连锁有限公司太东药店

济宁饭店门旁



55

济宁广联医药连锁有限公司金玉药店

济安桥路与金宇路拐角处



56

济宁广联医药连锁有限公司仁诚药店

王母阁路北首路东



57

济宁广联医药连锁有限公司广德药店

建设南路汽车南站西门北临



58

济宁广联医药连锁有限公司金通药店

李营镇苗营村商业街



59

济宁广联医药连锁有限公司金诚药店

常青西路



60

济宁广联医药连锁有限公司玉全药店

光河路与环城西路交界口



61

济宁广联医药连锁有限公司桥联药店

运河路小区5号楼



62

济宁广联医药连锁有限公司联合药店

任城区南张镇房家村



63

济宁广联医药连锁有限公司联运药店

汽车南站东门对过



64

济宁广联医药连锁有限公司北城药店

岱庄医院



65

济宁广联医药连锁有限公司健联药店

国光小区



66

济宁广联医药连锁有限公司汇康药店

吴泰闸路冠亚星城北门对过



67

济宁广联医药连锁有限公司明珠药店

红星东路化纤厂宿舍旁边



68

济宁广联医药连锁有限公司新世纪药店

吴泰闸路与新世纪广场东北角交汇处



69

济宁广联医药连锁有限公司常青药店

古槐北路北关小学



70

济宁广联医药连锁有限公司和谐药店

金宇路黎寨驻地



71

济宁广联医药连锁有限公司广汇药店

济安桥路丽人医院对过



72

济宁广联医药连锁有限公司广炬药店

火炬路居然之家向南500米路西



73

济宁广联医药连锁有限公司中联药店

红星中路市委向东100米邮电局对面



74

济宁广联医药连锁有限公司亿丰药店

金宇路亿丰时代广场门面房



75

济宁广联医药连锁有限公司广通药店

洸河西路九九花园东临



76

济宁广联医药连锁有限公司联福药店

金宇路红星美凯龙南门对面



77

济宁广联医药连锁有限公司广诚药店

常青路与古槐路交界口西北角



78

济宁广联医药连锁有限公司柳行药店

柳行三叉路口路南



79

济宁康福大药店连锁有限公司中心店连锁店

济宁市太白中路7号(任城区政府对过)



80

济宁康福大药店连锁有限公司共青团路连锁店

济宁市共青团路(市政府一宿舍北邻)



81

济宁康福大药店连锁有限公司红星西路连锁店

济宁市红星西路(红西派出所东临)



82

济宁康福大药店连锁有限公司运河连锁店

市中区马驿桥西首路南



83

济宁康福大药店连锁有限公司古槐北路连锁店

市中区古槐北路(老国税局对过)



84

济宁康福大药店连锁有限公司开发区连锁店

济宁市光河东路(新世纪广场对过)



85

济宁康福大药店连锁有限公司太白东路连锁店

济宁市太白东路36



86

济宁康福大药店连锁有限公司刘庄小区连锁店

济宁市红星中路(济宁日报社西邻)



87

济宁康福大药店连锁有限公司银星小区连锁店

济宁市科苑路(赛玛特对过)



88

济宁康福大药店连锁有限公司海关路连锁店

济宁市海关路(土管局西邻)



89

济宁康福大药店连锁有限公司健康路连锁店

济宁市健康路(人民医院斜对过偏西)



90

济宁康福大药店连锁有限公司浣笔泉路连锁店

济宁市浣笔泉北路(干休所门口)



91

济宁康福大药店连锁有限公司光河西路连锁店

济宁市光河西路(西梦小区)



92

济宁康福大药店连锁有限公司济安桥连锁店

济宁市济安桥北路(丽人医院往南150)



93

济宁康福大药店连锁有限公司光河花园连锁店

济宁市环城西路(众和医院南100)



94

济宁康福大药店连锁有限公司红星东路连锁店

济宁市红星东路(二院对过)



95

济宁康福大药店连锁有限公司长虹小区连锁店

济宁市长虹小区西门对过



96

济宁康福大药店连锁有限公司柳行连锁店

高新区柳行镇驻地



97

济宁康福大药店连锁有限公司府前街连锁店

济宁市小教场街(民政局对过)



98

济宁康福大药店连锁有限公司岱庄连锁店

李营镇岱庄医院附近



99

济宁康福大药店连锁有限公司八里营连锁店

济宁市共青团路(新体育馆东门斜对过)(原体育广场店)



100

济宁康福大药店连锁有限公司水产路连锁店

黄屯镇商业街南段



101

济宁康福大药店连锁有限公司接庄连锁店

任城区接庄镇驻地



102

济宁康福大药店连锁有限公司长沟连锁店

任城区长沟镇驻地



103

济宁康福大药店连锁有限公司李营连锁店

任城区李营镇驻地



104

济宁康福大药店连锁有限公司大药店王母阁连锁店

济宁市市中区越河南2号楼



105

济宁康福大药店连锁有限公司南张连锁店

任城区南张镇驻地



106

济宁康福大药店连锁有限公司银都连锁店

济宁银都小区



107

济宁康福大药店连锁有限公司大药店益民店

济宁市益民小区



108

济宁康福大药店连锁有限公司大药店汇源店

洸河路益民小区对过



109

济宁康福大药店连锁有限公司大药店吉祥店

环城西路吉祥小区内



110

济宁康福大药店连锁有限公司常青路连锁店

任城区常青路



111

济宁康福大药店连锁有限公司美信连锁店

任城区长沟镇驻地



112

济宁康福大药店连锁有限公司新世纪连锁店

新世纪广场西(市儿童医院往东100)



113

济宁康福大药店连锁有限公司安居店

安居镇驻地



114

济宁康福大药店连锁有限公司喻屯店

喻屯驻地



115

济宁康福大药店连锁有限公司唐口店

唐口驻地



116

济宁康福大药店连锁有限公司许庄店

济宁市任城区许庄



117

济宁康福大药店连锁有限公司东邵店

东邵乡驻地



118

济宁康福大药店连锁有限公司八里庙店

安居镇夏庄村八里庙驻地



119

济宁康福大药店连锁有限公司皇营店

红星东路十二中东临



120

济宁康福大药店连锁有限公司龙行路店

龙行路苏果超市北小路路西



121

济宁康福大药店连锁有限公司如祥店

税务街中段路北



122

济宁康福大药店连锁有限公司方圆店

济宁市任城区

华新并入


123

济宁康福大药店连锁有限公司三贾店

 济宁锦佳医药保健科技有限公司万家福药店

石桥万福锦佳


124

济宁康福大药店连锁有限公司任城区济生堂连锁店

 济宁市任城区济生堂药店

任城区济生堂并入


125

济宁康福大药店连锁有限公司康健连锁店

济宁市任城区

中区康健并入


126

济宁康福大药店连锁有限公司和谐店

 任城区和谐大药房

任城和谐并入


127

济宁康福大药店连锁有限公司祥和店

济宁市任城区

任城祥和并入


128

济宁新华鲁抗大药房新华鲁抗药店

任城路税务街向西50



129

济宁新华鲁抗大药房古槐药店

古槐路附院对过



130

济宁新华鲁抗大药房梦园药店

梦园小区



131

济宁新华鲁抗大药房草桥药店

太白西路31



132

济宁新华鲁抗大药房小南门药店

市中区任城路28



133

济宁新华鲁抗大药店西城药店

太白西路148



134

济宁新华鲁抗大药房阜桥药店

济宁市运河路2(新址:龙行路路北御景园沿街商业楼)



135

济宁新华鲁抗大药房邮苑药店

济宁市供销路仙营绿地



136

济宁新华鲁抗大药房运河药店

济宁市运河小区16号楼



137

济宁新华鲁抗大药房贵合药店

任城区琵琶山北路任城税务局门东



138

济宁新华鲁抗大药房喻屯药店

建设中路23-7



139

济宁新华鲁抗大药房唐口药店

中区唐口镇中心街



140

济宁新华鲁抗大药房建设中路药店

建设中路23-7



141

济宁新华鲁抗大药房民生药店

煤化医院东五里营1



142

济宁新华鲁抗大药房润泽园药店

车站西路交通医院一楼



143

济宁新华鲁抗大药房孔圣府药店

共青团路49



144

济宁新华鲁抗大药房健康路药店

柳巷口南八中商住楼6-7



145

济宁新华鲁抗大药房兴鲁药店

洸河北路冠亚星城南门门口



146

济宁新华鲁抗大药房汇仁堂药店

运河宾馆南小区营业楼



147

济宁新华鲁抗大药房小闸口药店

皮防街商住楼



148

济宁新华鲁抗大药房东城药店

建设路21-3



149

济宁新华鲁抗大药房新世纪药店

琵琶山路西中行北片区



150

济宁新华鲁抗大药房芦庙药店

喻屯镇芦庙村



151

济宁新华鲁抗大药房北岱庄药店

李营镇北岱村附近



152

济宁新华鲁抗大药房吉安药店

济安桥南路东侧门面房



153

济宁新华鲁抗大药房康之缘药店

红星东路银都花园



154

济宁新华鲁抗大药房石桥药店

石桥镇政府驻地



155

济宁新华鲁抗大药房廿十里铺药店

廿十里铺镇



156

济宁新华鲁抗大药房太西药店

太白西路173



157

济宁新华鲁抗大药房润元药店

南张镇吴庄村



158

济宁新华鲁抗东娄店

高新区王因镇东娄村



159

济宁新华鲁抗永鑫店

永鑫花园小区北门门口



160

山东幸福人医药连锁有限公司旗舰店

济宁市市中区任城路8



161

山东幸福人医药连锁有限公司福宁店

永丰街花鸟鱼虫市场西北角



162

山东幸福人医药连锁有限公司声远店

财神阁路西首声远楼附近



163

山东幸福人医药连锁有限公司赛宝店

环城北路军分区向西200米路南



164

山东幸福人医药连锁有限公司福银店

刘庄路大润发对面



165

山东幸福人医药连锁有限公司环西店

环城西路与环城北路交叉口路北



166

山东幸福人医药连锁有限公司吉祥店

济宁市市中区太白西路93



167

济宁鹤源医药连锁有限公司太东药店

济宁市太白东路14号



168

济宁鹤源医药连锁有限公司火炬路店

济宁市火炬南路8



169

济宁鹤源医药连锁有限公司运河店

济宁市太白路17



170

济宁锦佳医药保健科技有限公司利民药店

济宁市健康路3



171

济宁锦佳医药保健科技有限公司华仁堂药店

济宁市市中区龙行路博古庄



172

济宁锦佳医药保健科技有限公司华源堂药店

济邹路21号东兴2247



173

济宁锦佳医药保健科技有限公司太西大药房

济宁市太白西路89-19号



174

济宁锦佳医药保健科技有限公司华盛堂大药房

安居镇驻地



175

济宁锦佳医药保健科技有限公司广育堂药店

济宁市兴隆桥南街路西综合楼



176

济宁锦佳医药保健科技有限公司便民大药店

长沟元田村



177

济宁锦佳医药保健科技有限公司益生堂大药店

接庄镇政府驻地



178

济宁锦佳医药保健科技有限公司康健大药店

济宁市高新区长虹路路西



179

济宁锦佳医药保健科技有限公司平民大药店

济宁市任城区许庄镇赵村



180

济宁七星堂医药连锁公司绿色家园店

济宁高新区绿色家园小区中心商业街24



181

济宁七星堂医药连锁公司医药超市

济宁市济阳大街131号营业房东数第六户营业房



182

济宁七星堂大药房有限公司清元店

济宁市建设北路(实验中学对过)



183

济宁七星堂医药连锁有限公司南张大药房

济宁市任城区南张镇房家村东西街1



184

济宁七星堂医药连锁有限公司北城店

济宁市古槐辖区鼓手营小区综合楼



185

济宁济生堂医药连锁有限公司康源连锁店

济宁市任城区接庄镇商业街文化路北首



186

济宁济生堂医药连锁公司康桥连锁店

荷花路任城中医院对过



187

济宁济生堂医药连锁有限公司康成连锁店

任城区接庄镇驻地



188

济宁明珠医药连锁公司民康药店

光河路梦圆小区对过



189

济宁明珠医药连锁明珠店

中区科苑路中段明珠花园5



190

济宁明珠医药连锁建设路店

建设路与海关路交叉口



191

济宁天马药店

济宁市车站东路2号(海尔大厦对过)



192

济宁市中区永康大药房

济宁市市中区中心闸北路58号



193

济宁市古槐药店

济宁市古槐路5



194

济宁市德馨堂大药房

济宁市秦庄路(秦庄市场东北)



195

济宁市王母阁药店

济宁市王母阁路(南辛庄派出所对过)



196

济宁市同仁大药房

济宁市市中区王母阁路138号



197

任城区国药堂大药房

济宁市二十里铺北村



198

济宁市任城区新华大药房

济宁市新华路5



199

任城区百信大药房

济安桥北路20



200

济宁市任城区怀仁堂大药房

石桥镇后李村



201

济宁市任城区健强大药房

任城区洸河路与新华路十字路口北110米路西(原址济宁市市中区三义庙新华路路东)



202

济宁安居便民药房

安居商业街北首



203

济宁市任城区大德兴药房

济宁市仙营绿地公建6



204

任城区民祥医药骆成分店

济宁市任城区



205

济宁华森医药华森大药店

任城区喻屯镇王贵屯村



206

济宁市任城区东昌大药店

李营镇驻地



207

济宁君安大药房

唐口镇驻地



208

高新区康达药店

济宁市洸河路中段(仙营绿地西)



209

济宁市任城区瑞福康大药房

任城区二十里铺镇政府驻地



210

山东天瑞医药有限公司喻屯益民药店

喻屯镇驻地



211

济宁工业设备清洗公司老城墙药店

环城西路老城墙



212

济宁市芳原药店

济宁市光和西路永兴小区




 

附件4

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

双随机抽查检查人员名录库

序号

姓名

所在单位(科室)及职务

1

陈振冉

主 任

2

刘红霞

副主任

3

程  卉

副主任

4

魏  然

副主任

5

田陆军

基金征缴科科长

6

杨亚鹏

医疗稽查科科长

7

张德刚

医疗稽查科副科长

8

杨  飞

医疗稽查科副科长

9

刘朋朋

基金征缴科副科长

10

王芬芬

基金征缴科副科长

11

廖  园

办公室主任

12

辛  红

办公室副主任

13

姜  恒

办公室副主任

14

刘玉英

工伤生育科科长

15

孙  利

工伤生育科副科长

16

吴洪星

工伤生育科副科长

17

毛新昌

职工医疗保险科科长

18

赵  杰

职工医疗保险科副科长

19

李  锋

居民医疗保险科科长

20

杨爱丽

居民医疗保险科副科长

21

郜  飞

居民医疗保险科副科长

22

李  沁

基金财务科科长

23

王淑芳

基金财务科副科长

24

王  丽

基金财务科副科长

25

周  凯

统计信息科科长

26

刘  莹

统计信息科副科长

27

杨风雷

综合科科长

28

陈庆峰

综合科副科长

29

李秀环

综合科副科长

30

秦世伟

基金征缴科副科长

 


附件5

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

双随机抽查事项清单

序号

随机抽查

事项名称

设定依据

定点单位数量

抽查比例

抽查频次

抽查内容

抽查方式

抽查结果运用

1

定点医疗机构

《中华人民共和国社会保险法》(主席令第三十五号)、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的绝定》(国发{1998}44号)、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发【1999】14号)、《山东省定点医疗机构目标规范化管理考核标准》的通知(鲁社保发【2003】9号)、《济宁市人民政府办公室关于印发《济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》的通知(济政发{2000}51号)、济宁市人民政府关于印发《济宁市居民基本医疗保险办法(试行)》的通知(济政发{2014}21号)、《济宁市城镇职工基本医疗保险定点医院考核暂行办法》(济劳社字【2000】91号)、《关于进一步加强定点医院医疗保险管理工作的通知》(济劳社【2002】42号)、《济宁基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知(济人社发(2015)17号)

51家

90%

每季度1次。

基础管理、医疗服务管理、医疗质量管理、医疗费用管理、信息系统管理

日常监督检查、不定时检查、网上检查、病历抽查、专项检查、投诉举报

检查人员汇总情况,查找存在的问题并分析原因。针对检查中出现的问题,科室提出处理意见,科室负责人签字,报分管领导审批后,转中心有关科室按规定程序处理。

2

定点零售药店

《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发{1999}16号)、《关于进一步加强医疗保险定点零售药店管理工作的通知》(济劳社字{2003}48号)、《关于城镇基本医疗保险定点零售药店变更地址名称有关问题的通知》(济社保办发{2013}6号)、关于印发《济宁市基本医疗保险定点零售药店管理办法》的通知(济人社发{2016}16号)、《济宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》(济人社发【2016】6号)

213家

90%

每半年一次,穿插日常临时飞检。

医疗保险政策宣传、药品质量与管理、药品价格、医保卡刷卡的管理、医疗保险政策执行情况、人员配备情况、服务质量等。

实行明查暗访的形式,明查主要根据有关文件规定的检查考核标准进行检查;暗访重点是对医保卡刷卡销售生活用品等情况。

检察人员汇总情况,查找存在的问题,对存在问题提出整改意见:对违规刷卡销售生活用品的药店,给予全区通报;情节严重的,按规定取消定点资格。

附件6

 

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

双随机一公开抽查规范事中事后监管工作

实施细则(试行)

 

第一章  总 则

 

第一条宗旨目的:为创新政府管理方式,规范医疗保险监督管理行为,营造基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下简称:医疗保险定点单位)公平竞争发展环境,按照《国务院关于印发2015年推进简政放权放管结合转变政府职能工作方案的通知》(国发〔201529号)、《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》(国办发〔201558号)和济宁市任城区机关编制办公室《关于推广随机抽查规范事中事后监管有关事项的通知》等文件要求,结合我区医疗保险定点单位监督管理服务工作实际,根据区医管中心《关于开展“双随机”抽查规范事中事后监管工作实施方案》(济任医管发〔20169号),特制订本实施细则。

第二条 实施主体:济宁市任城区医疗保险管理服务中心。

第三条 实施范围:济宁市任城区医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下简称:医疗保险定点单位)。

 

第二章方法步骤

 

第四条 建立定点医疗机构名录库、定点零售药店名录库。根据医保定点医疗机构相关政策、制度及服务协议签订情况,建立定点单位名录库;按照准入退出机制随时更新名录库信息。

第五条 建立检查人员名录库。建立集医管中心医疗技术专业人员、稽查工作业务骨干及执行医保政策较好定点单位医保专家、医师为一体的检查人员名录库。

第六条 建立“双随机”抽查事项清单。依照医疗保险相关法律、法规、规章、制度的规定,结合日常监督管理需要,制定“双随机”抽查事项清单,明确抽查依据、抽查主体、抽查内容和抽查方式等,并及时向社会公布。

第七条实行动态管理。对医疗保险定点单位名录库、执法检查人员名录库及“双随机”抽查事项清单实行动态管理,及时录入、更新相关信息,确保监管对象齐全、监管人员合格、监管事项合法。

第八条开展联合监管稽查。整合医管中心各科室监管事项,防止现场监管稽查过多、管理扰民,合法合理地确定监管稽查事项,对同一定点单位要一次性完成,协调组织相关部门开展联合抽查。要按照双随机要求,制定并实施联合抽查计划,对同一定点单位的多个监管稽查事项,原则上应一次性完成,提高监管稽查效能。

第九条合理确定抽查比例和频次。根据任城区医疗保险、医疗技术发展及居民经济收入实际情况,合理确定随机抽查比例和频次,确保必要的抽查覆盖面和工作力度。对市级部门已部署抽查计划的,任城区不再安排抽查;对已抽查过的定点单位,不再列入当年度抽查名单,免抽时间最长不超过1年;对投诉举报多、列入医保违规异常名录或有套保、骗保等严重违法违规记录等情况的,以及涉及医疗保险资金使用安全的定点单位,随机抽查比例定为30%和频次每月一次;医疗保险相关法律、法规、规章、制度对监督检查有明确规定的,国务院及国家各部委、省、市、区政府对监督检查有专门要求的,从其规定;对涉嫌违法被投诉举报行为的检查,要依法进行。

第十条合理选择检查方式。抽查可以采用现场实地检查、书面检查和网络监测等方式,注重运用社会保险经办服务平台大数据等信息化手段。抽查中可委托或抽调执行医保政策较好的定点医疗机构医保专家、医师等专业人才开展相关工作,依法利用其他政府部门作出的检查、核查结果或专业机构作出的专业结论。

第十一条如实记录检查情况。依法对被抽查定点单位实施检查,要如实填写检查记录表,做到全程记录,并逐步推广运用电子化手段,例如音频、影像、视频等技术手段,实现责任可追溯。

第十二条依法处理违法违规行为。对抽查发现的违法违规行为,要依法依规处理,形成有效震慑,增强定点单位守法的自觉性。

第十三条及时公示抽查及处理结果。随机抽出的检查人员要对抽查结果的合法性、准确性和及时性负责,将抽查情况及查处结果录入在被抽查定点单位的公示信息中,向社会公示,接受社会监督,实行责任倒查。对抽查结果正常的定点单位,自抽查结束之日起20个工作日内向社会公示;对抽查有问题的定点单位,区分情况依法做出处理并向社会公示;对检查中发现的不属于本部门职责范围的违法违规行为,要将案件线索移送相应监管部门依法处理;涉嫌犯罪的,移送公安司法机关处理。定点单位拒绝接受抽查或在接受抽查中隐瞒真实情况、弄虚作假的,由相应监管部门依法处理,并记录在定点单位公示信息中,向社会公示;鉴于任城区所处地理位置,区属医疗保险定点单位与市社保局定点单位有较大交叉情况,同属市区两级定点单位的,可经两级协商开展市区两级联合稽查,原则上市区两级稽查定点单位不重复。市区两级联合稽查违法违规情况互通互用、资源共享,作为定点单位量化打分依据,但处理违法违规行为及抽查情况、查处结果的公示由主查部门做出。

 

第三章 配套工作机制

 

第十四条形成统一市场监管信息平台。加快区级部门之间、医疗保险经办管理部门上下级之间监管信息的互联互通,依托联合检查工作、联席会议机制,整合形成统一的医保、物价、卫生、卫生监督监管信息平台。

第十五条健全双随机抽查与社会信用体系衔接机制。建立健全定点单位诚信档案、失信惩戒机制、红黄牌警告机制和黑名单制度,将随机抽查结果纳入定点单位的社会信用记录,在年初总额预付、年终决算、定额控制、授予荣誉称号等方面予以限制或禁止,形成高压态势,让违规定点单位一处违规、处处受限。

第十六条双随机抽查工作流程。结合既往医疗保险监督管理经验,科学合理制定如下可实施的双随机抽查工作流程。根据工作需要确定抽查计划确定监管稽查小组成员人数准备检查人员名录库、定点单位名录库—④现场随机抽取检查人员—⑤检查人员分组—⑥上交检查人员通讯工具—⑦即时随机抽取被检查定点单位—⑧实施医疗保险定点单位现场监管稽查—⑨上交检查记录—⑩整理、公示。

 

第四章 监督管理和工作要求

 

第十七条加强组织领导成立医管中心双随机抽查领导小组,加强随机抽查监管工作的统筹协调,建立健全相应工作机制,充实并合理调配一线执法检查力量,加强跨部门协调配合,不断提高检查水平,切实把双随机抽查制度落到实处。

第十八条 严格落实责任。要进一步增强责任意识,大力推广“双随机”抽查,公平、有效、透明地进行事中事后监管,切实履行法定监管职责。

第十九条严格抽查纪律工作人员对被抽取的定点单位实施检查时,不得妨碍定点单位正常的工作(或市场经营)活动,不得索取或收受被抽查定点单位的财物,不得谋取其他利益。对抽查监管工作中失职渎职和违纪的,要依法依纪严肃处理。

第二十条 加强宣传培训。双随机抽查是事中事后监管方式的探索和创新,要结合《实施意见》及本方案的工作要求,积极与济宁市社会保险事业局及区级职能部门沟通,加大宣传力度,加强医疗保险监督检查人员培训,转变管理服务理念,探索完善双随机抽查监管办法,不断提高医保监督监管能力。

第二十一条做好信息反馈。积极推广实施医疗保险双随机抽查制度,在实践中总结经验,取长避短。要加强统筹协调,抓好督促落实,总结交流经验,务求推广实施医疗保险双随机抽查工作取得实效,把简政放权、加强事中事后监管改革向纵深推进。

 

 

 


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