行政权力事项登记表

发布日期:2017-05-11 浏览次数: 信息来源:区医保管理服务中心 字体:[ ]

行政权力事项登记表

五、行政给付类                           

事项编码

3708111106401

事项名称

参保人员定点医院医疗保险待遇支付

承办机构

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

设立依据

1、《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第三十五号)第五十四条:用人单位已经缴纳医疗保险费的,其人员享受医疗保险待遇。

2、《济宁市任城区城镇职工基本医疗保险暂行规定》(济任政发[2002]37号):用人单位和人员依照本规定参加基本医疗保险并按时缴纳基本医疗保险费的,在职人员和退休人员享受基本医疗保险待遇。未按规定缴纳基本医疗保险费的,在职人员和退休人员不享受基本医疗保险统筹基金支付医疗费的待遇。

3、《济宁市任城区城镇居民基本医疗保险办法》(济任政发[2008]18号):城镇居民自办理参加基本医疗保险手续并缴纳医疗保险费次月起享受基本医疗保险待遇,城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,定点医疗机构的确定及管理,按照城镇人员基本医疗保险的有关规定执行。yongren 工基本医疗保险办法?享受生yongren 工基本医疗保险办法?享受生

三定方案

《济宁市任城区医疗保险管理服务中心机构编制事项规定》(济任编[2014]53号)第六页:“(八)医疗审核科:负责及时审核定点医疗机构报送的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合报销补偿资料,并将审核结果及时通报给基金财务科;在年终考核时,将审核结果作为参考依据,兑付其保证金;负责对离休干部医疗管理及定点医院有关医疗费用报销的审核工作。”

实施条件与标准

1、纳入社会统筹基金支付范围的医疗费,必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、住院病种目录、医疗服务设施标准规定的范围,超出范围的费用社会统筹基金不予支付。

2、参保人员在定点医院住院及门诊治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费,在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分,除应个人自负的费用外,由社会统筹基金支付。

3、社会医疗保险经办机构与定点医院之间,符合医疗保险统筹基金支付范围的医疗费结算。                                                              

实施程序

每月10日前定点医疗机构专人将结算单、结算人员汇总表报送至医疗审核科,每月20日前将定点医疗机构报送的结算材料进行网络审核结算。

办理期限

定点医院待遇支付20个工作日

需提交的材料

定点医院报送结算单,结算人员汇总表

是否纳入大厅办理

承办科室及联系电话

医疗审核科5660771

部门处理意见

保留

审核确认意见

保留

合法性审查意见

保留

救济途径(复议、诉讼)

在60日内依法向济宁市任城区人民政府或济宁市人民政府申请行政复议,或者在3个月内向济宁市高新产业技术开发区人民法院提起行政诉讼。

                                                                填报单位(盖章):           填报人:         联系电话:

行政权力事项登记表

五、行政给付类                           

事项编码

3708111106402

事项名称

参保人员非定点医院医疗保险待遇支付

承办机构

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

设立依据

1、《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第三十五号)第二十七条:符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

2、《济宁市居民基本医疗保险办法(试行)》(济政发〔2014〕21号)第三十五条:参保人员因病情需要,按规定办理手续转到市外定点医疗机构住院治疗的,城区内须由市内三级定点医疗机构或二级专科医疗机构、其他县(市、区)须由二级以上定点医疗机构出具转院证明。市外转诊转院起伏标准、支付比例执行市内三级医院标准,最高支付限额与在本市一致。

3、《济宁市任城区城镇职工基本医疗保险暂行规定》(济任政发[2002]37号):因病情需要,经批准转院病人的住院治疗,其医疗费用需由基本医疗保险统筹基金支付的,欺负标准按转入医院等级计算,最高支付限额与定点医院相同。

三定方案

《济宁市任城区医疗保险管理服务中心机构编制事项规定》(济任编[2014]53号)第四页:“(六)医疗管理科:负责城镇职工、城镇居民基本医疗保险、新农合人员住院费用的审核工作;负责特殊疾病人员的资格鉴定确认和特殊疾病医疗费、转诊转院及异地安置人员住院医疗费的审核工作;负责参加基本医疗保险的城镇职工和居民门诊统筹医疗费审核工作;负责离休人员的医疗保障和国家公务员医疗补助审核工作;指导企业开展补充医疗保险;指导镇(街道)医疗保险经办机构的医疗保险管理工作。”

实施条件与标准

1、纳入社会统筹基金支付范围的医疗费,必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、住院病种目录、医疗服务设施标准规定的范围,超出范围的费用社会统筹基金不予支付。

2、参保人员在非定点医疗机构住院及门诊治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费,在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分,除应个人自负的费用外,由社会统筹基金支付。

3、社会医疗保险经办机构与参保人员及非定点医疗机构之间,符合医疗保险统筹基金支付范围的医疗费结算。                                                        

实施程序

参保人员报送有效票据、病历复印件、费用清单等相关材料,区医管中心医疗管理科于7个工作日进行待遇审核支付

办理期限

审核待遇支付7个工作日

需提交的材料

参保人员报送住院发票、病历复印件、费用清单、医疗保险证等材料

是否纳入大厅办理

承办科室及联系电话

医疗管理科5660220

部门处理意见

保留

审核确认意见

保留

合法性审查意见

保留

救济途径(复议、诉讼)

在60日内依法向济宁市任城区人民政府或济宁市人民政府申请行政复议,或者在3个月内向济宁市高新产业技术开发区人民法院提起行政诉讼。

                                                                填报单位(盖章):           填报人:           联系电话:

 

行政权力事项登记表

五、行政给付类                            

事项编码

3708111106403

事项名称

工伤保险待遇给付

承办机构

济宁市任城区医疗保险管理服务中心

设立依据

1、《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第三十五号)第三十六条:职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病,且经工伤认定的,享受工伤保险待遇;其中,经劳动能力鉴定丧失劳动能力的,享受伤残待遇。

2、《济宁市工伤保险实施细则》(济政发[2003]47号)第三十三条:职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。

三定方案

济宁市任城区医疗保险管理服务中心机构编制事项规定》(济任编[2014]53号)第六页:“工伤生育保险科:负责工伤保险医疗费用、工伤康复医疗费的审核工作;负责工伤保险待遇的审核和因工死亡职工遗属确认及生存状况调查;负责工伤保险浮动费率的测算确定、工伤康复费用核查及工伤职工康复资格确认工作,协助区人社局有关科室开展工伤事故调查核实、工伤认定及行政复议、诉讼工作;参与制定工伤保险政策;负责参加生育保险人员领取生育保险金的身份核对工作;负责生育保险待遇的审核和结算工作,参与制定生育保险相关政策。”

实施条件与标准

职工应当参加工伤保险,由用人单位缴纳工伤保险费,职工不缴纳工伤保险费。用人单位应当按照本单位职工工资总额,根部社会保险经办机构确定的费率缴纳工伤保险费。

实施程序

职工所在单位携带住院材料到工伤生育保险科审批,15日后单位派员携带授权委托书,收据,领款员身份证复印件和公章领取补偿款。

办理期限

法定期限:30个工作日    承诺期限:15个工作日

需提交的材料

1、工伤医疗待遇:《济宁市任城区工伤保险待遇申领表》(一式三份);‚《济宁市任城区劳动和社会